Datum*

Geschlecht*WeiblichMännlichDivers

Vorname*

Nachname*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Festnetzrufnummer

Mobilrufnummer*

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum*

Vor- und Nachname des bestätigten Corona-Falls*

Wohnort des betätigten Corona-Falls*

Datum des letzten Kontakts zu positivem Fall*

Ort des letzten Kontakts zu dem bestätigten Fall*

Leiden Sie an einer Erkrankung des Immunsystems oder nehmen Sie Medikamente, die das Immunsystem beeinflussen*

Leiden Sie an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung oder einer anderen chronischen Erkrankung?*

Liegt eine Schwangerschaft vor?*JaNein

Welche Schwangerschaftswoche?

Arbeiten Sie im medizinischen Umfeld?*

Kategorie*Bitte prüfen! Kategorie 1 Kategorie 2

Haben Sie Symptome?*JaNein

Wenn Sie Symptome haben, seit wann?

Wenn Sie Symptome haben, welche?