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1. Ihre Kontaktdaten

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Vorname:*

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Geburtsdatum:*

Festnetz- oder Mobilfunknummer:*

E-Mail-Adresse:

2. Angaben zum Kontakt mit einem bestätigten Corona-Fall

Vor- und Nachname des bestätigten Corona-Falls:*

Wohnort des bestätigten Corona-Falls:*

Datum des letzten Kontakts zu positiv getesteter Person:*

Ort des letzten Kontakts mit positiv getesteter Person:*

3. Allgemeine Angaben

Leiden Sie an einer Erkrankung des Immunsystems oder nehmen Sie Medikamente, die das Immunsystem beeinflussen?

Leiden Sie an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung oder einer anderen chronischen Erkrankung?

Liegt bei Ihnen eine Schwangerschaft vor?JaNein

Falls ja, welche Schwangerschaftswoche?

Arbeiten Sie im medizinischen Umfeld?*JaNein

Falls ja, wo arbeiten Sie?

Haben Sie Symptome?*JaNein

Wenn Sie Symptome haben, welche Symptome?

Wenn Sie Symptome haben, seit wann?

Haben Sie bereits einen Termin zum Testabstrich erhalten?JaNein

Bitte beachten Sie:

Enge Kontaktpersonen zu, durch PCR-Test (Labortest), nachgewiesen infizierten Personen müssen 14 Tage ab dem letzten Kontakt zur infizierten Person in häusliche Absonderung. Wichtig ist hierbei, dass dies nicht für ein in der häuslicher Umgebung durchgeführten Selbsttest gilt. Wenn Sie einen positiven Selbsttest haben - vereinbaren Sie schnellstmöglich einen Termin zur PCR-Testabnahme, bei Ihrem Hausarzt oder in einem unserer Drive-In-Testcenter unter: corona-test@kreis-calw.de (unverschlüsselt). Bitte geben Sie Name, Adresse, Telefonnummer, E-Mail und Grund Ihres Testwunsches an (hier: Positiver Selbsttest). Bitte reduzieren Sie Ihre Kontakte soweit wie möglich bis zum Erhalt des PCR-Testergebnisses.

Kontaktpersonen von Kontaktpersonen unterliegen keinen Einschränkungen!

Vielen Dank für Ihre Mitwirkung!

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